Врачи назначают Ксарелто (ривароксабан) для предотвращения образования тромбов и инсультов. Он не требует анализа крови и выпускается в виде таблеток для приема один раз в день. Препарат может вызвать внутреннее кровотечение, ведущее к госпитализации и смерти. В мае 2018 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США одобрило первый и единственный антидот, который, как ожидается, станет общедоступным в начале 2019 года.

  • Кристин Комптон
  • Под редакцией Кевина Коннолли
  • Медицинское заключение Мирей Хобейка, PharmD
  • На этой странице размещены 28 цитируемых научных статей

Сертифицированные врачи с медицинской точки зрения проверяют содержание Drugwatch, чтобы гарантировать его точность и качество.

Drugwatch сотрудничает с Physician 'Review Network Inc., чтобы привлечь специалистов. PRN является национально признанным лидером в предоставлении независимых медицинских обзоров.

Специальности рецензента включают внутреннюю медицину, гастроэнтерологию, онкологию, ортопедическую хирургию и психиатрию.

Ксарелто описывают как разбавитель крови «следующего поколения». Препарат может помочь снизить риск образования тромбов. Сгустки крови могут перемещаться по кровотоку в мозг и вызывать инсульты.

FDA одобрило Ксарелто в ноябре 2011 года для снижения риска инсульта и системной эмболии у людей с неклапанной фибрилляцией предсердий. Распространенным сердечным заболеванием страдают более 3 миллионов американцев. Это приводит к нарушению сердечного ритма и может привести к инсультам.

FDA одобрило Ксарелто для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в ноябре 2012 года. Агентство также одобрило препарат для снижения риска повторения обоих состояний.

К 2016 году врачи выписали более 13 миллионов рецептов на Xarelto в США.

Ксарелто стал самым назначаемым антикоагулянтом в своем классе в стране.

Но Ксарелто может вызвать серьезное, а иногда и смертельное кровотечение. Исследования показывают, что Ксарелто приводит к той же частоте нежелательных кровотечений, что и варфарин. Варфарин - это более старая версия разжижителя крови.

До недавнего времени у Ксарелто не было одобренного антидота для остановки кровотечения у пациентов. FDA одобрило AndrexXa, первое и единственное противоядие от неконтролируемого кровотечения Xarelto, в мае 2018 года. Производитель заявил, что ожидает, что AndrexXa будет доступен для общего рынка к началу 2019 года.

Как работает Xarelto?

Ксарелто (ривароксабан) - это разжижающее кровь лекарство, отпускаемое по рецепту, которое нацелено на фактор Ха (FXa), подавляя его влияние на образование тромбов в артериях или венах пациента. Фактор Xa - это активная форма фактора X, фермента, который синтезируется в печени и способствует свертыванию или свертыванию крови, превращая ее из жидкости в гель.

Этот процесс зависит от витамина К, на действие которого действуют разжижающие кровь препараты, такие как варфарин (торговая марка кумадин), а также несколько других факторов свертывания крови. Ксарелто считается селективным антикоагулянтом, поскольку он влияет только на один фактор, фактор Ха, тем самым взаимодействуя с меньшим количеством естественных функций организма.

Несмотря на то, что Ксарелто и другие подобные препараты относятся к категории «разжижителей крови», на самом деле они не разжижают кровь пациента. Следовательно, он не может растворять существующие сгустки. Но это может служить для предотвращения или уменьшения свертывания крови, а также может помочь предотвратить увеличение размера существующих сгустков и создание более серьезных проблем для пациента.

Что лечит Ксарелто?

Ксарелто (ривароксабан) показан для снижения риска инсульта и системной эмболии у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (нерегулярное сердцебиение) за счет предотвращения образования тромбов. Он также используется в качестве лекарства для лечения и поддержания тромбоза глубоких вен (ТГВ) (сгусток крови, который образуется в вене глубоко в теле, обычно в голени или бедре), который может привести к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) ( внезапная закупорка легочной артерии) у пациентов, перенесших операцию по замене коленного или тазобедренного сустава.

Неклапанная фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенный тип аритмии или нерегулярного сердцебиения. Если у пациента аритмия, это означает, что у него проблемы со скоростью или ритмом его сердцебиения. «Неклапанный» означает, что ФП не вызвана проблемами с сердечным клапаном.

Причина ФП связана с нарушением электрической системы сердца. Тест, называемый электрокардиограммой (ЭКГ), может помочь в диагностике ФП, показывая электрические волны сердца пациента. Осложнения состояния могут включать повышенный риск инсульта, боли в груди, сердечного приступа или сердечной недостаточности, что может привести к смерти. Лечение ФП может включать прием лекарств и / или другие процедуры, предназначенные для восстановления нормального сердечного ритма.

Некоторые пациенты с ФП могут не испытывать никаких признаков заболевания.

  • Сердцебиение (или ненормальное учащенное сердцебиение)
  • Одышка
  • Слабость или трудности при выполнении упражнений
  • Грудная боль
  • Головокружение или обморок
  • Усталость
  • Путаница

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочная эмболия (ПЭ)

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) - это состояние, при котором тромб образуется в вене глубоко внутри тела. ТГВ обычно возникает в крупных венах голеней и бедер, но также может возникать в других глубоких венах, например, на руках и тазе (также называемых тазовой областью, расположенной между животом и бедрами). Если вена набухает, это называется тромбофлебитом.

ТГВ чаще всего встречается у людей старше 60 лет. Однако тромбы могут образоваться в любом возрасте.

Некоторые факторы, повышающие риск заболевания, могут включать:

  • Сидя на месте долгое время
  • Продолжительный постельный режим, например, во время длительного пребывания в больнице или паралича
  • В личном или семейном анамнезе тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия легочной артерии
  • Сердечная недостаточность
  • Некоторые лекарства, такие как эстрогены и противозачаточные таблетки.
  • Другие состояния здоровья, такие как рак, некоторые аутоиммунные заболевания (включая волчанку) и слишком много клеток крови, вырабатываемых костным мозгом, из-за чего кровь становится толще, чем обычно (истинная полицитемия)
  • Беременность
  • Ожирение
  • Курение сигарет
  • Наличие длительного катетера в кровеносном сосуде
  • Переломы таза или ног
  • Недавняя операция (чаще всего операция на бедре, колене или женском тазе)

Сгустки крови, в том числе ТГВ, могут влиять на кровоток, вызывая изменение цвета кожи (покраснение), боль в ногах, отек ноги (отек) и кожу, которая становится теплой на ощупь или становится нежной над пораженной веной.

Другие серьезные проблемы могут возникнуть у пациентов, если ТГВ разорвется и попадает с кровотоком в легкие. Внезапная закупорка легочной артерии называется тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). ПЭ может вызвать необратимое повреждение пораженного легкого, низкий уровень кислорода в крови пациента и повреждение других органов тела из-за недостатка кислорода. В случаях, когда сгусток большой или присутствует несколько сгустков, ПЭ может даже привести к смерти.

Около 50 процентов людей, страдающих ПЭ, не знают, что они подвержены потенциально опасному для жизни состоянию. Симптомы могут включать одышку, боль в груди или кровохарканье. Цель лечения - разбить существующие сгустки и предотвратить образование новых.

Побочные эффекты

Ксарелто (ривароксабан) не лишен побочных эффектов, некоторые из которых могут быть серьезными и потенциально опасными для жизни. Ксарелто был связан с побочными эффектами кровотечений, потому что антикоагулянты снижают свертываемость. У пациентов, принимающих это лекарство, чаще возникают синяки, и для остановки кровотечения может потребоваться больше времени.

Однако эти кровотечения могут стать более серьезными и даже привести к смерти.

Пациентам следует немедленно обратиться за медицинской помощью, если они испытывают какие-либо из следующих симптомов:

  • Носовые кровотечения, которые случаются часто
  • Необычное кровотечение из десен
  • Менструальное кровотечение, более сильное, чем обычно, или вагинальное кровотечение

Постмаркетинговые отчеты также отметили случаи тромбоцитопении (дефицит тромбоцитов в крови), гепатита (воспалительное состояние печени) и синдрома Стивенса-Джонсона (SJS) (тяжелая кожная реакция).

  • Мышечные спазмы
  • Осложнения раны
  • Усталость или усталость
  • Боль в руке или ноге
  • Сыпь
  • Зуд
  • Затрудненное дыхание или глотание
  • Крапивница

Предупреждения и меры предосторожности в отношении черного ящика

Первоначальная маркировка Xarelto в рамках одобрения FDA в 2011 году включала два помещенных в рамки предупреждений, также известных как «предупреждения черного ящика», которые сохранялись при многочисленных изменениях этикеток, включая усилия по усилению существующих предупреждений для потребителей. Согласно FDA, предупреждение о черном ящике «появляется на этикетке рецептурного лекарства и предназначено для привлечения внимания к серьезным или опасным для жизни рискам».

Первое предупреждение советует пациентам, принимающим Ксарелто, не прекращать его преждевременно, поскольку это может привести к повышенному риску неблагоприятных тромботических явлений, таких как инсульт. Производитель разбавителя крови также отмечает, что в клинических испытаниях с участием пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) у таких лиц наблюдался повышенный риск инсульта при переходе с Ксарелто на варфарин. На этикетке указано, что в случае прекращения приема антикоагулянта по причине, отличной от кровотечения или окончания лечения, пациенты должны серьезно подумать об использовании другого антикоагулянта вместо Ксарелто.

The second black box warning advises patients of the potential for epidural or spinal hematomas (a collection, or “pooling,” of blood outside the body’s blood vessels) to occur in individuals receiving neuraxial anesthesia (such as an epidural) or undergoing a spinal puncture. The warning further states that these hematomas can result in long-term or permanent paralysis, and that patients at risk should be routinely monitored for signs and symptoms of neurological impairment.

Наконец, этикетка указывает на кровотечение как на серьезный побочный эффект, который может даже привести к смерти. Прием определенных лекарств, включая определенные обезболивающие, известные как НПВП (или нестероидные противовоспалительные препараты), аспирин и некоторые антидепрессанты, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) или ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН), вместе с Ксарелто, может увеличить риск кровотечения у пациента.

Новое противоядие от кровотечения

Portola Pharmaceuticals производит AndrexXa. По оценкам Портолы, ежегодно в больницы США поступают 90 000 человек из-за кровотечений из-за приема таких препаратов, как Xarelto и Eliquis. В мае 2018 года Portola получила разрешение на продажу AndrexXa пациентам, принимающим эти препараты, у которых наблюдается неконтролируемое кровотечение.

В начале 2015 года FDA назвало Andexxa «революционной терапией».

Это означает, что ранние данные показали, что это было репрезентативным для «существенного улучшения» по сравнению с существующими методами лечения. Это также означает, что препарат поможет ускорить разработку и пересмотр других препаратов для лечения серьезных или опасных для жизни состояний.

Медицинский журнал Новой Англии (NEJM) опубликовал в декабре 2015 года данные исследования, проведенного Портолой.

В августе 2016 года FDA объявило, что не одобрит AndrexXa. Агентство заявило, что ему нужно больше данных.

Но год спустя, в августе 2017 года, FDA приняло недавно поданную заявку Портолы. В декабре 2017 года Портола объявил, что FDA продлило время рассмотрения заявки до мая 2018 года.

FDA расследует ошибочные клинические испытания

В 2016 году возникли вопросы относительно валидности клинического испытания под названием ROCKET-AF, которое в основном использовалось при одобрении препарата Xarelto FDA. Агентство начало расследование по этому поводу после отзыва в июле 2016 года устройства Alere INRatio, которое использовалось для мониторинга терапии варфарином в контрольной группе исследования. FDA признало, что клиническое исследование ROCKET-AF «предоставило первичные данные в поддержку утверждения в 2011 году препарата, разжижающего кровь, Ксарелто (ривароксабана)».

Устройство, которое использовалось для проверки свертываемости крови во время клинических испытаний ROCKET-AF, было отозвано из-за его способности давать ложно заниженные результаты. CBS News сообщило, что производитель неисправного устройства подтвердил, что «проблема возникла еще в 2002 году». Несмотря на то, что результаты исследования показали, что не было значительной разницы между варфарином и Ксарелто в отношении риска большого кровотечения (хотя было показано, что кровотечение в мозг и смертельное кровотечение у пациентов, принимающих Ксарелто, были реже), опасения заключались в том, что устройство имеет недостаток. мог исказить эти результаты, из-за чего Ксарелто казался более безопасным выбором по сравнению с варфарином, хотя это могло быть не так.

Однако после завершения того, что FDA описало как «различные анализы для оценки воздействия, которое это неисправное устройство мониторинга оказало на результаты исследования ROCKET-AF», агентство определило, что влияние на инсульты и кровотечение, включая кровотечение в голова, были минимальными у пациентов, принимавших Ксарелто. Агентство также пришло к выводу, что «Ксарелто - безопасная и эффективная альтернатива варфарину у пациентов с фибрилляцией предсердий».

В октябре 2017 года Bayer и Janssen объявили о прекращении еще одного клинического исследования эффективности и безопасности Xarelto для вторичной профилактики инсульта и системной эмболии у пациентов с недавним эмболическим инсультом неустановленного происхождения. Клиническое исследование фазы III завершилось досрочно, поскольку оно не показало лучших результатов «и имело мало шансов показать общую пользу» по сравнению с лечением низкими дозами аспирина.

Информация об администрации и дозировке

Ксарелто выпускается в трех различных лекарственных формах и дозировках, в том числе в таблетках по 10, 15 и 20 миллиграммов. Таблетки по 10 и 15 миллиграмм круглые и красные, причем более слабые таблетки имеют более светлый красный оттенок. Таблетки по 20 миллиграмм имеют треугольную форму и темно-красный цвет.

Пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП) Ксарелто обычно принимают один раз в день с ужином. Пациент, принимающий Ксарелто для лечения ФП, никогда не должен прекращать прием препарата, не посоветовавшись предварительно со своим врачом, поскольку это может увеличить риск инсульта или образования тромбов в других частях тела.

Рекомендуемая доза Ксарелто для лечения ТГВ и / или ТЭЛА составляет 15 мг перорально два раза в день во время еды в течение первых 21 дня. После этого начального периода лечения рекомендуемая доза Ксарелто составляет 20 мг, которую принимают перорально один раз в день во время еды, примерно в одно и то же время каждый день.

Рекомендуемая доза Ксарелто для снижения риска рецидива ТГВ или ТЭЛА составляет 20 мг перорально один раз в день с едой примерно в одно и то же время каждый день.

У пациентов, принимающих Ксарелто для профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), который может привести к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) после определенных хирургических процедур, рекомендуемая суточная доза составляет 10 миллиграммов один раз в день, с едой или без нее. Первоначальная доза должна быть принята через 6-10 часов после операции, когда состояние пациента стабилизируется (или функции организма вернутся к норме).

Лечение Ксарелто следует продолжать пациентам, принимающим препарат после операции по замене тазобедренного сустава, в течение рекомендованной продолжительности 35 дней. Пациентам, перенесшим операцию по замене коленного сустава, прием Ксарелто следует продолжать в течение 12 дней после операции. В конечном итоге врач пациента решает, как долго его или ее пациент должен продолжать принимать Ксарелто после операции.

Иногда врач пациента может попросить его прекратить прием Ксарелто на короткое время перед определенными операциями, медицинскими или стоматологическими процедурами. Врач также проинформирует пациента, когда можно будет возобновить лечение препаратом, разжижающим кровь.

Передозировка

Возможна передозировка Ксарелто (ривароксабан) при употреблении большого количества препарата. При подозрении на передозировку пациентам настоятельно рекомендуется немедленно обратиться за лечением, поскольку могут возникнуть потенциально опасные для жизни кровотечения. Из-за высокого связывания Ксарелто с белками плазмы препарат не поддается диализу, что означает, что диализ нельзя использовать для удаления лекарства из крови пациента. Поскольку в настоящее время не существует специфического антидота, обычно доступного для остановки кровотечения у пациентов, принимающих Ксарелто, для уменьшения абсорбции препарата можно использовать активированный уголь.

Легкие случаи передозировки могут не вызывать никаких симптомов. Поскольку в настоящее время нет простого или в целом эффективного способа лечения передозировки Ксарелто, которая приводит к кровотечению, лечение, вероятно, будет в основном симптоматическим и поддерживающим, сводя к минимуму возникающие осложнения, а не предотвращая их.

Симптомы передозировки могут включать:

  • Изменения зрения или речи
  • Рвота кровью
  • Сильная головная боль
  • Слабость или онемение в руке или ноге (это может быть признаком кровотечения в головном мозге)
  • Легкие синяки
  • Черный, дегтеобразный стул или ярко-красная кровь в стуле (это может быть признаком желудочно-кишечного кровотечения)

Стоматологические процедуры и Xarelto

Из-за опасений, связанных с риском кровотечения, пациентам иногда предлагается прекратить использование Ксарелто до прохождения определенных стоматологических процедур. Европейская ассоциация сердечного ритма выпустила согласованное руководство 2015 года (обновляющее предыдущее руководство 2013 года), в котором говорится, что определенные процедуры, такие как удаление одного-трех зубов, хирургия пародонта, разрезы абсцесса или установка имплантата, не обязательно требуют от пациентов прекращения лечения. использование Xarelto.

В описательном обзоре 2015 года сделан вывод о том, что при «ограниченной стоматологической хирургии» продолжение приема обычной дозы Ксарелто или перенос дневной дозы либо после стоматологического лечения, либо полный пропуск одной суточной дозы могут быть наиболее консервативными и полезными вариантами для пациента. принимая Ксарелто. Автор повествования указал, что для подтверждения результатов необходимо провести клинические испытания.

Другой рассказ, выпущенный в том же году, подтвердил совет, предложенный первым автором повествования, но также обратил внимание на необходимость рассмотрения других добавок или лекарств, которые пациент может принимать вместе с Ксарелто, которые могут увеличить риск кровотечения и связанных с ним осложнений у пациента.

С включением систематического обзора 2013 года общая рекомендация заключалась в том, чтобы рекомендовать пациентам не принимать Ксарелто за один-три часа до стоматологического лечения. Все авторы признали, что не было опубликовано никаких клинических исследований или руководств, непосредственно посвященных соображениям управления лечением пациентов, принимающих Ксарелто во время различных стоматологических процедур, поэтому любые сделанные рекомендации являются чисто субъективными.

По общему мнению, согласно Американской стоматологической ассоциации (ADA), с новыми целенаправленными антикоагулянтными препаратами не требуется никаких изменений в схеме лечения для пациентов, проходящих стоматологическое лечение. Но ADA предложила, чтобы из соображений осторожности практикующие стоматологи проконсультировались с врачом пациента, чтобы оценить безопасность для каждого отдельного пациента, и что, предлагая какие-либо изменения в схеме приема лекарств перед стоматологической операцией, делать это вместе с консультация лечащего врача пациента.

Лекарственные взаимодействия и противопоказания

Некоторые рецептурные и безрецептурные лекарства, а также определенные витамины и травяные добавки могут влиять на работу Ксарелто, делая его менее эффективным или повышая риск возникновения у пациента опасных кровотечений и других побочных эффектов.

Прием Ксарелто вместе с обезболивающими, такими как аспирин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или другими антикоагулянтами, может увеличить риск кровотечения у пациента.

Ксарелто также противопоказан, то есть не рекомендуется, для использования пациентами с активными состояниями кровотечения или тяжелой гиперчувствительностью (аллергическая реакция, такая как анафилаксия) к Ксарелто (ривароксабан) или любому из его ингредиентов.

Ксарелто у некоторых групп населения

Некоторые люди, рассматривающие возможность приема Ксарелто, могут подвергаться повышенному риску возникновения осложнений. Эти люди могут включать пациентов, у которых когда-либо были проблемы с кровотечением, пациентов с проблемами печени или почек или пациентов с другими заболеваниями.

Общая безопасность и эффективность препарата у беременных недостаточно изучены, а дозировка для беременных еще не установлена. Женщины с беременностью высокого риска могут подвергаться повышенному риску кровотечения и преждевременных родов. В исследованиях на животных материнское кровотечение и смерть матери и плода произошли во время схваток и родоразрешения при дозе 40 миллиграммов / кг Ксарелто. Следовательно, Ксарелто следует использовать во время беременности, только если потенциальные выгоды оправдывают потенциальный риск для матери и плода.

Безопасность и эффективность применения Ксарелто у детей еще не установлены.

Другие разбавители крови

Варфарин, продаваемый под торговыми марками Coumadin и Jantoven, был основным антикоагулянтом (разжижающим кровь) лекарством, доступным пациентам с момента его утверждения. Однако с 2010 года FDA одобрило четыре новых пероральных антикоагулянта, включая, по порядку, Прадакса (дабигатран), Ксарелто (ривароксабан), Эликвис (апиксабан) и Савайса (эдоксабан).

Все четыре антикоагулянта эффективно снижают общий риск инсульта у пациента, связанного с фибрилляцией предсердий (ФП); но они также могут вызывать кровотечение, и только два из препаратов, разжижающих кровь (варфарин и прадакса), в настоящее время имеют антидоты, чтобы обратить вспять этот неблагоприятный эффект.

FDA пришло к выводу, что все четыре антикоагулянта в новом поколении антикоагулянтов эквивалентны варфарину или более эффективны в предотвращении инсультов. Тем не менее, наличие противоядия может изменить правила игры для некоторых пациентов при выборе лекарства.

Другие преимущества этой новой волны антикоагулянтов по сравнению с испытанным варфарином включают меньшее количество взаимодействий с пищей и другими лекарствами, более быстрое начало действия, отсутствие необходимости проходить периодические анализы крови и существенное снижение риска кровотечения в полость. мозг, приводящий к геморрагическому инсульту (тип инсульта, который не вызван сгустками крови, попадающими в мозг, например, у пациентов с ФП).