Я семейный врач.2005 15 декабря; 72 (12): 2511-2512.

Клинический вопрос

Каков риск рецидива у пациента с раком простаты, перенесшего радикальную простатэктомию?

Резюме доказательств

В предыдущем Руководстве по медицинскому обслуживанию 1 определено правило клинического решения, которое оценивает вероятность аномальной биопсии при раке простаты. Один из следующих вопросов, стоящих перед пациентом и его лечащим врачом, - это вероятность рецидива после операции.

Этот вопрос рассматривался в нескольких правилах принятия клинических решений. Одним из них является шкала оценки риска рака простаты Калифорнийского университета в Сан-Франциско, которая была разработана на основе 1439 мужчин, перенесших простатэктомию.2 Рецидив произошел у 15 процентов пациентов и был определен как простатоспецифический антиген (ПСА) 0,2 нг на мл или больше два раза подряд или необходимость повторного лечения рака не менее чем через шесть месяцев после операции. Для оценки использовались предоперационный уровень ПСА, степень Глисона, стадия опухоли, процент положительных результатов биопсии и возраст пациента. Каждой переменной присваивались баллы, и общее количество баллов соответствовало пятилетнему коэффициенту рецидивов (например, 5,6% для баллов 0, 17% для баллов 4 и 78% для баллов 7 или выше). Хотя этот показатель многообещающий, проспективное подтверждение этого не проводилось.

Наиболее широко проверенная шкала была разработана Каттаном и его коллегами3. Она была разработана на основе группы из 983 мужчин с клинически локализованным раком простаты (стадии T1a - T3a), перенесших радикальную простатэктомию в период с 1983 по 1996 год. стадия и степень Глисона для прогнозирования рецидива, который определяется как послеоперационный уровень ПСА в сыворотке 0,4 нг / мл или выше, клинические признаки рецидива или необходимость в последующем лечении. Правило было первоначально подтверждено в группе из 168 пациентов, леченных одной и той же группой хирургов. Это также было подтверждено в группе из 1033 пациентов в Европе4 и в большой когорте из 1701 пациента в Соединенных Штатах Америки5. В последней группе 24% испытали рецидив.Точность оценки по шкале Каттана измерялась с использованием индекса соответствия (статистическая мера согласия от 0 до 1, где 1 означает полное совпадение, а 0,5 - не лучше, чем вероятность). Индекс соответствия для номограммы Каттана был 0,68 в крупном исследовании валидации сообщества. Номограмма Каттана также была проспективно проверена в группе из 331 чернокожего мужчины с индексом конкордантности 0,78,6.

Оценка, разработанная Д'Амико и его коллегами, включала не только мужчин, перенесших простатэктомию, но и тех, кто прошел дистанционное лучевое облучение.7 Однако это правило предсказывало только двухлетний рецидив и было менее точным, чем правило Каттана, используемое в европейском валидационном исследовании. .4

Номограмма Каттана представлена ​​на рисунке 1. Он также доступен в виде бесплатного приложения для карманного компьютера по адресу http://www.nomograms.org. Электронная версия включает предполагаемый риск рецидива после лучевой терапии.8 Хотя эта номограмма представляет собой полезное руководство для пациентов и их врачей, важно, чтобы они понимали, что номограмма не совсем точна и не должна быть единственным инструментом, используемым при принятии решения по поводу рака. лечение и последующее наблюдение. Также необходимо учитывать другие факторы, такие как возраст пациента, его отношение к риску импотенции и недержания мочи, а также сопутствующие заболевания. Кроме того, эта номограмма применима только для мужчины, который уже выбрал радикальную простатэктомию в качестве лечения рака простаты, потому что это группа, в которой она была утверждена.

Предоперационная номограмма при рецидиве рака простаты

Предоперационная номограмма для прогнозирования рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии. (ПСА = простатоспецифический антиген.)

Чтобы использовать номограмму, найдите уровень ПСА пациента, клиническую стадию и степень Глисона. Проведите вертикальную линию до шкалы «Баллы» вверху номограммы для каждой переменной и просуммируйте общее количество баллов. Найдите шкалу «Всего баллов» внизу номограммы и проведите вертикальную линию вниз, чтобы оценить вероятность отсутствия рецидива в течение следующих пяти лет, заданную как вероятность от 0 до 1,0.

Адаптировано с разрешения Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. Предоперационная номограмма рецидива заболевания после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты. Дж. Национальный институт рака 1998; 90: 768.

Предоперационная номограмма при рецидиве рака простаты

Предоперационная номограмма для прогнозирования рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии. (ПСА = простатоспецифический антиген.)

Чтобы использовать номограмму, найдите уровень ПСА пациента, клиническую стадию и степень Глисона. Проведите вертикальную линию до шкалы «Баллы» вверху номограммы для каждой переменной и просуммируйте общее количество баллов. Найдите шкалу «Всего баллов» внизу номограммы и проведите вертикальную линию вниз, чтобы оценить вероятность отсутствия рецидива в течение следующих пяти лет, заданную как вероятность от 0 до 1,0.

Адаптировано с разрешения Kattan MW, Eastham JA, Stapleton AM, Wheeler TM, Scardino PT. Предоперационная номограмма рецидива заболевания после радикальной простатэктомии по поводу рака простаты. Дж. Национальный институт рака 1998; 90: 768.

Применение доказательств

Пациенту с ненормальным пальцевым ректальным исследованием проводится биопсия простаты. Его показатель ПСА составляет 2,9, его оценка по Глисону составляет 3 + 3 = 6, а стадия опухоли - 2а. Какова вероятность того, что у него не будет рецидива рака через пять лет после операции?

Ответ: Врач сверяется с номограммой Каттана (рис. 1) и присваивает 33 балла для ПСА 2,9, 9 баллов для стадии опухоли 2а и 25 для 6 баллов по шкале Глисона. Общая оценка составляет 67 баллов, что соответствует 91 баллу. процентная вероятность того, что у него не будет рецидивов в течение пяти лет.